Invited Speakers

Bu sunum, cerrahi tedavinin etkinliğini (ES) ve takip kalitesini (QF) değerlendirerek, farklı yaş gruplarında gerçekleştirilen ameliyatların sayısını ve genel değerlendirmeleri yetişkinliğe kadar takip etmektedir.

EMRFA sistemimizde hastalar, yarık şiddetine dayalı bir puanlama sistemi ve cerrahi sonrası oluşan defektlere göre sonuç puanlama sistemi ile sınıflandırılmaktadır. Dudak-burun bölgesi, damaktan ayrı olarak analiz edilmektedir. ES, ortalama ameliyat sayısını aşan durumlarda “düşük” olarak, daha az ameliyatla mükemmel veya iyi sonuçlar elde edildiğinde ise “yüksek” olarak sınıflandırılmaktadır.

EMRFA sistemimizde kayıtlı 1.600 hastanın 1.320’sinde yarık dudak ve damak bulunmaktadır. Bunlar arasında 18-30 yaş aralığında 214 hasta yer almaktadır. Protokolümüze göre dudak-burun cerrahisinde etkinliği iyi kabul edilen ameliyat sayıları şu şekildedir: hafif vakalar için 2, orta şiddetli vakalar için 3, ağır vakalar için 4 ve çok ağır vakalar için 5 ameliyat. Damak cerrahisi için, ortalama 2 ameliyat iyi ES olarak değerlendirilmektedir.

Takip kalitesi (QF), hastanın en az 3 veya daha fazla genel değerlendirme (GA) alması ve bunların en az 2’sinin tüm uzmanlık alanlarında tamamlanması durumunda “mükemmel” olarak sınıflandırılmaktadır. En az 2 GA almış ve bunlardan en az biri her uzmanlık alanında tamamlanmışsa “çok iyi”, 2 veya daha fazla GA almış ancak eksikse “iyi”, yalnızca 1 veya daha az GA almışsa “zayıf” takip olarak değerlendirilmektedir.

Bu iki parametre için normların, daha ayrıntılı analizlerden sonra iyileştirilmesi gerekmektedir. Ayrıca, bu yaklaşımın ortodonti, konuşma terapisi ve KBB gibi diğer uzmanlık alanlarına da uygulanması düşünülmektedir.

Üç Boyutlu Yazıcı teknolojisi, tıp ve diş hekimliği alanlarında devrim niteliğinde yenilikler sunmaktadır. Dudak damak yarıklı yenidoğanların cerrahi müdahale öncesi tedavisinde önemli bir aşama olan Nazoalveolar Şekillendirme uygulamaları, bu teknolojiden önemli ölçüde fayda sağlamaktadır. Üç Boyutlu Yazıcılarla üretilen Nazoalveolar Şekillendirme apareyleri, hastaya özel tasarımlar ve yüksek hassasiyetle üretim imkânı sunarak tedavi süreçlerini hızlandırmakta, klinik sonuçları iyileştirmektedir. Geleneksel laboratuvar süreçlerine kıyasla bu yöntem, daha kısa üretim süreleri ve artan hasta memnuniyeti sağlamaktadır. Bu sunumda, 3 Boyutlu Yazıcılarla üretilen Nazoalveolar Şekillendirme apareylerinin klinik uygulamaları, tedaviye sağladığı katkılar ve bu teknolojinin gelecekteki potansiyeli güncel literatür ve klinik bulgularla değerlendirilecektir.

Özet:

Giriş: Dudak damak yarığı en sık görülen doğum defektleri arasındadır. Bu durum yarıkla dünyaya gelen bireyde fiziksel görünüm, beslenme, ortodonti, işitme ve konuşmada bazı problemlere sebep olabilir. Damak ameliyatı sonrasında bireylerin yaklaşık %20-%30’unda velofarengeal disfonksiyon (VFD) görülebilir. Velofarengeal mekanizmanın doğru çalışamamasından kaynaklı ağız içerisine gelmesi gereken hava basıncı nazal kaviteye kaçarak burundan çıkar ve nazal bir konuşmaya neden olur. VFD’nin etiyolojisine bakıldığında, velofarengeal yetmezlik, velofarengeal yetersizlik, velofarengeal yanlış öğrenme gibi çeşitli terimlerle adlandırılmıştır. VFD sebebi ile zorunlu ve telafi edici artikülasyon hataları sonucunda konuşma üretimi çeşitli yollarla etkilenir. Bu etkilenimlerin düzeltilmesi için cerrahi ve/veya ortodontik müdahaleler veya konuşma terapisi etkili yollardandır.

Method: Bu bilgiler doğrultusunda, ünitemize başvuran VFD tanılı yetişkin vakalardan 2 tanesi örnek olarak sunulacaktır. Bu vakalar cerrahi müdahale sonrasında konuşma terapisi için başvurmuştur. Buna yönelik olarak vakalar, transoral muayene, algısal değerlendirme ve nasoendoskopi ile muayene edilmiş ve konuşma üretimindeki hataları detaylı değerlendirmek için vakalara artikülasyon testi uygulanmıştır. Her bir vaka ile haftada bir kez düzenli olarak konuşma terapisi uygulanmıştır.

Sonuç: Cerrahi müdahale sonrasında başvuran vakalarda, terapi süreçleri sonucunda doğru ve anlaşılır konuşma üretimlerini spontan konuşmasına genellemesi ile terapi süreci sonlandırılmış ve kontroller şeklinde görüşmelere devam edilmiştir.

Sonuçlar: VFD’nin düzeltilmesi, katılımcıların velofaringeal kapanışa ulaşmak için daha normal anatomiye sahip olması nedeniyle telafi edici artikülasyon bozukluğunun düzeltilmesine yardımcı olabilir. Bu bulgular, VFD’nin düzeltilmesinin telafi edici artikülasyon bozukluğunu tedavi etmek için gereken konuşma terapisi miktarını azaltabileceğini göstermektedir. Literatürde genelde daha küçük yaş grubu ile gerçekleştirilen uygulamalara bakıldığında kliniğimizde daha büyük vakalara uygulanan VFD cerrahisi ve sonrasındaki konuşma terapileri uygulamaları sonucunda görülüyor ki, yaşı büyük bireyler yaşları nedeniyle VFD cerrahisinden fayda görmeyecekleri varsayımıyla reddedilmemelidir.

Karma dişlenme döneminde ortodontik tedavi ile birlikte uygulanan alveolar kemik grefti, alveolar yarık rekonstrüksiyonu için altın standarttır. İliak kortikokansellöz kemik yaygın olarak kabul edilen donör bölgedir. Başlıca dezavantajları greft rezorpsiyon oranının öngörülemezliği, greft kaybına bağlı reoperasyonlar ve greftin medial rezorpsiyonunun yarık bölgesinde çentiklenmeye neden olmasıdır.

Alveolar arkı yeniden yapılandırmak için iliak kemikten alınan kortikokansellöz kemik grefti kullanılarak mikroplaklar ve vidalarla rijit internal fiksasyon uygulandı. Kemik grefti başarısı ameliyat sonrası altı ila dokuzuncu aylarda Enemark derecelendirme sistemi ve ortopantomografi kullanılarak değerlendirildi. Tüm greftlerin viabilitesi olumlu olarak değerlendirildi.

Cerrahi yöntem, plastik cerrahinin temel prensiplerinden biri olan benzerin benzeri ile onarılması fikrine dayanmaktadır. Birincil amaç maksiller alveolün kortikal devamlılığını sağlamaktı. Greft revaskülarizasyonu, kemik greftinin rijit internal fiksasyonu ile hareketlenmesinin engellenmesi ve alıcı bölgedeki travmanın en aza indirilmesiyle en üst düzeye çıkarıldı. Bu teknikle, yarık bölgesinde çentiklenmeyi önlemek, dikey yüksekliği korumak ve diş sürmesi ve sonraki ortodontik tedavi için en uygun koşulları sağlamak mümkün olabilir.

Pierre Robin Sekansı (PRS) yenidoğan döneminde ciddi düzeyde solunum ve beslenme problemlerine yol açabilen, erken dönemde cerrahi ve cerrahi dışı tedaviler gerektirebilen bir klinik tablodur.
Bu sunumda, PRS’li bebeklerde cerrahi dışı yaklaşımlardan biri olan ve ilk kez Almanya’nın Tübingen Üniversitesi’nde tanımlanan Tübingen palatal plağının uygulamalarına ilişkin klinik deneyimler, plak üretiminde kullanılan konvansiyonel ve dijital ölçü yöntemleri, velar uzantının  tasarımı, plak konumunun radyolojik takibi ve aile geri bildirimleri paylaşılacaktır.

Eski çağlardan beri bilinen ve baş boyun bölgesinin en yaygın görülen konjenital anomalilerden biridir. Dudak damak yarıkları gebeliğin 7-12. haftalarında etkilerini göstermektedir. Bu anomaliler, çevresel ve genetik faktörlerin etkisiyle meydana gelmektedir (Gosa ve ark., 2017; Öztürk, 2017). Dudak damak yarıklı bebek sahibi olmak ailelerin yaşamında önemli sorunlara neden olmaktadır (Martin & Greatrex-White, 2014; Gottschlich ve ark., 2018). Emme ve/veya konuşma bozukluğu, sağırlık, maloklüzyon, büyük yüz deformitesi ve ciddi psikolojik sorunlar gibi çeşitli sonuçlara yol açabilir ve tüm bunlar aile üzerinde büyük stres yaratır (Kaul, ve ark. 2017). Ayrıca dudak damak yarığı yenidoğanda beslenmeyi de olumsuz etkilediği için beslenme yetersizliğine yol açabilir (Kaul, ve ark., 2017).  Fonksiyonel, estetik, sosyal ve psikolojik ihtiyaçların tümünün karşılanması için cerrahi tedavi öncesi bu bebeklerin en kısa zamanda profesyonel beslenme yardımı alması gerekmektedir. Yutma sorunu olmayan bu bebeklerin anatomik bozukluk nedeniyle ağız içindeki basıncı oluşturamadıkları için emme fonksiyonları yetersizdir (Reid ve ark., 2007). Dolayısıyla dudak damak yarıklı bebeklerin sorunları içinde en önemlisi beslenmedir (Redford-Badwal et al., 2003). Beslenme yetersizliği bebeğin cerrahi onarım için gerekli olan ve istenen ağırlığa ulaşmasına engel olmaktadır (Duarte ve ark., 2016; Baylis ve ark., 2018).  (Ize-Iyamu ve Saheeb, 2011;  Duarte ve ark., 2016; Goyal ve ark., 2012). Bu durum, bebeğin normal büyüme gelişmesinin sürdürülememesine neden olabilir (Baylis ve ark., 2018; Duarte ve ark., 2016).

Beslenme sorunlarının öncelikli olduğu bu bebeklere bütüncül hemşirelik yaklaşımı ile ailelerle iş birliği yapmak gerekir. Bebeklerin yeterli beslenmesi ve büyüme gelişmelerinin desteklenmesi çok önemlidir. Ailelerin ve bebeğin bakımı için gerekli desteğin sağlanması açısından bu zorunludur (Burca ve ark., 2016). Sağlıklı her yenidoğanın beslenmesi için en iyi yöntem annenin emzirmesi olduğu halde maalesef dudak damak yarıklı bebekler emzirilememektedir (McKinney ve ark., 2016). Bu durumda sağılan anne sütü veya formül mamalar uygun bir yöntem yardımı ile bebeğe verilebilirler (Anastassov ve Joos, 2001). Annesi tarafından emzirilemeyen bu bebeklerin beslenme eğitimi ve danışmanlığı alması anne – bebek bağlanması için de çok önemlidir.

Beslenme eğitimi ve danışmanlığının beslenme başarısını sağlamak için bazı strateji ve teknikler kullanılabilir (Dailey, 2003; Peterson-Falzoneve ark., 2016; Masarei ve ark., 2007). Literatürde beslenme yöntemleri ile yapılan çalışmalarda ne yazık ki bu yöntemlerden herhangi birinin tek başına yeterli olmadığı saptanmıştır (Bessell ve ark., 2011; Kartal Erdost & Gözen, 2021). Bu durumda beslenmeyi kolaylaştırmak ve beslenme başarısını artırmak için bazı ilave strateji ve teknikler uygulanabilir (Masarei ve ark., 2007; Dailey, 2013; Peterson-Falzone ve ark., 2016; Green & Resnick, 2021; Sırıken ve ark., 2021). Bunlar, gövde ve başa yastık desteği ile bebeği yarı oturur 45-60° dik pozisyona getirmek (Thomas, 2007; Sai Sankar ve ark., 2012), elle çenenin ve yanağın desteklenmesi, uzanma veya yan yatma pozisyonu gibi teknikler uygulanabilir (Katge ve ark, 2014; Burca ve ark., 2016; Eltayeb ve ark., 2022). Aşırı hava alımını ve bebeğin yorgunluğunu önlemek için sık sık gazını çıkarmak, beslenme süresini 20-30 dakika ile sınırlamak gibi yöntemler yararlı olacaktır (Dailey, 2003; Peterson-Falzone ve ark., 2016; Turner ve ark., 2001).

Lütfi Eroğlu¹, Engin Selamioğlu², Ümit Eyüpoğlu³, Mehmet Berke Göztepe^3, Yağız Berk Eroğlu⁴

¹Özel Muayenehane, İstanbul

²Haliç Üniversitesi, Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi AD, İstanbul

³ Ondokuz Mayıs Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi AD, Samsun

⁴ Cumhuriyet Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi AD, Sivas

Dudak damak yarıklı bireylerde doğumu takiben yarığın sebep olduğu deformiteyi azaltabilmek için uzun yıllardır ortopedik amaçlı birçok yöntem kullanılmıştır. İlk modern uygulamalar Dr. Mc Neil ile başlamış, pasif plaklar (Hotz), pin retansiyonlu apareyler ve daha sonra nazal bölgenin de şekillendirildiği Nasoalveolar Molding yaklaşımı ve bunların modifikasyonları tanıtılmıştır. Dudak damak yarıklı bireylerde yarık tipi ve şiddeti çok farklılık gösterebildiği için bu skalada hafif vakalardan şiddetli vakalara doğru geldikçe ortopedik şekillendirme ihtiyacı daha çok gerekmektedir. Bununla birlikte şiddetli vakalarda da ortopedik olarak şekillendirme yapmak daha güç olmaktadır. Özellikle premaksillanın aşırı fırlak, rotasyonlu veya kollabe lateral segmentler varlığında aparey hazırlığı ve kullanılması sırasında bazı modifikasyonlar gerekebilmektedir. Bu nedenle farklı vakalarda ortopedik tedavi yaklaşımları, bu tedaviden beklenen faydalar ve ortopedik tedavi sınırları, nasoalveolar molding tedavisinin sınırlılıkları sunulacaktır. Bunun haricinde uzun dönemde orta yüz büyümesine olan etkileri ve bu tedavi sırasında karşılaşılabilecek problemlere de değinilecektir.

Amaç: Erişkin dudak damak yarıklı komplike vakalarda tedavi planı belirleyerek ilk başvurudan nihai ameliyatına kadar hastayı ekip olarak (Plastik cerrahi- Ortodonti- KBB) değerlendirmek ve en iyi sonucu almak.

Olgu: Yetersiz, yanlış ya da komplikasyonlarla iyileşen bazı olgular ile primer dudak damak yarığı ameliyatından sonra hastanın tedaviden kopması nedeniyle ile mevcut deformiteler hasta büyüdükçe şiddetlenmektedir. Geniş fistüller konuşma bozukluğu ve hijyen eksikliğine sebep olurken diğer yandan alveol arkında düzensizliklere, diş kaybına neden olmaktadır. Bir deformite diğerini tetikleyerek tedaviyi içinden çıkılmaz bir hale sokmaktadır. Hasta erişkin dönemde karşımıza çıktığında ise düzeltilmesi gereken birden fazla deformite birden fazla ameliyat ile mümkün alabilmektedir. Her ay düzenli olarak yaptığımız ‘kleft konseylerinde’ karşımıza çıkan zorlu vakalarda (ki bunlar geniş damak fistülleri, alveol arkı düzensizlikleri, çapraşık dişlenme, geniş alveol yarıkları, konuşma bozuklukları, ağır maksiller hipoplazinin eşlik ettiği sınıf III kapanış bozuklukları içermektedir) bir tedavi planı oluşturarak hangi hastanın hangi zaman aralıklarında ameliyatlarını olacağı Belirlenmektedir. Bu algotima sayesinde hem hasta ve yakınları uzun bir süreci kapsayacak tedaviden haberdar olmakta ve tedavide aksama olmaksızın deformitede düzelme sağlanmaktadır. Hastanın tedaviye uyumu kolaylaşmakta ve kendisindeki iyileşmenin sosyal hayatında olumlu etkisi görülmektedir. Ekibin ise hangi ameliyattan sonra hangisinin yapılacağının bilinmesi hastayı zaman kaybetmeden doğru şekilde bir sonraki ameliyata hazırlanabilmesini sağlamaktadır. Asistan eğitimi yapan ve sirkülasyonu hızlı olan kliniklerde belirli bir tedavi planının olması kolaylık saplamaktadır.

Sonuç: Belirlenen tedavi planı üzerinden yola çıkılarak hastaların tedaviye uyumu arttırılmış, ekibin bir sonraki aşamayı anlamasını kolaylaştırılmıştır.

Anahtar kelimeler: Alveolar yarık, yarık dudak damak, geniş damak fistülü, maksiller hipoplazi

ÖZET

Giriş: Maksiller hipoplazi, yarık ve kraniyofasiyal hastalarda sık görülen bir sorundur. Literatür, erken tedavinin hızla tekrarladığını göstermiştir. Ancak, belirli fonksiyonel problemler mevcutsa, erken maksiller protraksiyon yine de düşünülebilir. Öte yandan, büyüme zirvesine daha yakın uygulanan maksiller protraksiyon tekniğinin uzun vadeli sonuçlarının stabil olduğu gösterilmiştir. Bu nedenle, amaç yalnızca oklüzal/estetik düzeltme ise, geç bir yaklaşım tercih edilebilir.

Gereç ve Yöntemler: Bu çalışmayı üç gruba ayırdık:

1. Erken tedavi grubu: Tek taraflı yarık dudak ve damak (UCLP) ve çift taraflı yarık dudak ve damak (BCLP) olan 30 hasta, genişletme ve yüz maskesi ile erken dönemde tedavi edildi. Tedavi endikasyonları; orta kulak enfeksiyonu, otitis media (OM) ve buna bağlı işitme kaybıydı. Bu nedenle, erken tedavinin amacı tamamen fonksiyoneldi.
2. Geç ergenlik tedavi grubu (takip çalışması): Daha ileri yaşlardaki farklı bir hasta grubu, estetik-oklüzal hedefler doğrultusunda tedavi edildi. 42 UCLP hastası, değiştirilmiş Alt-RAMEC (Alternatif Hızlı Maksiller Genişletme ve Daraltma) tekniği (MART) ile sırasıyla tedavi edildi.
3. Geç ergenlik aşırı şiddetli hipoplazi tedavi grubu: Son derece şiddetli hipoplazisi olan küçük bir hasta grubu, MART ile tedavi edildi ve başlangıçta ekstraoral sabit distraksiyon cihazı (RED) ile desteklenen bir traksiyon uygulandı. Bu yöntem, sütüral distraksiyon sürecini hızlandırmak için kullanıldı.

Sonuç: Bulgularımız, maksiller hipoplazinin erken düzeltilmesinden sonra iskeletsel relaps beklenmesine rağmen, işitme veya solunum bozukluğu gibi fonksiyonel problemleri olan hastalarda daha karmaşık tedavilerden kaçınmak için erken müdahalenin bir endikasyon olabileceğini göstermektedir. Öte yandan, maksiller hipoplaziye bağlı oklüzal ve estetik problemleri düzeltmek için büyüme zirvesinden sonra MART uygulanmasının, çift menteşeli genişletici ile birlikte kullanıldığında, daha stabil uzun vadeli sonuçlar sağladığı görülmektedir. Bu tekniğin özellikle kadın hastalarda nihai ortognatik cerrahi ihtiyacını önemli ölçüde azalttığı gözlemlenmiştir. Genellikle cerrahi için seçilen aşırı şiddetli hastalarda, kısa bir süre uygulanan dış rijit protraksiyon (RED), cerrahi olmayan sütüral distraksiyona olanak tanıyabilir ve bu hasta grubundaki tedavi yükünü azaltabilir.

This presentation assesses the effectiveness of surgical treatment (ES) and the quality of follow-up (QF) by tracking the number of surgeries and global assessments across various age groups until adulthood.

In our EMRFA, patients are classified using a scoring system based on cleft severity and a score system for outcomes based on postsurgical defects. We analyse the lip-nose area separately from the palate. We classify ES as “low” when the number of surgeries exceeds the average and “high” when excellent or good outcomes are achieved with fewer surgeries.

Among the 1,600 patients in our EMRFA, 1,320 have cleft lip and palate, including 214 patients aged 18 to 30. In our protocol, we consider as good efficacy for the surgery of lip-nose: 2 surgeries for mild cases, 3 for moderate cases, 4 for severe cases, and 5 for very severe cases. For palate surgery, an average of 2 surgeries is considered good ES.

The QF is classified as excellent when the patient has 3 or more global assessments (GA) and at least 2 of these are completed across all specialties; very good for 2 GA, with at least one completed in every specialty; good for 2 or more GA, but incomplete; and poor follow-up if there is only 1 GA or less.

The norms for these two parameters will need refinements after a more detailed analysis and the idea may be applied to the other specialties -orthodontics, Speech Therapy, and ENT.

3D printing technology has introduced revolutionary innovations in the fields of medicine and dentistry. In the pre-surgical treatment of newborns with cleft lip and palate, Nasoalveolar Molding procedures play a critical role, significantly benefiting from this technology. Nasoalveolar Molding appliances produced with 3D printing offer patient-specific designs and high precision, thereby accelerating treatment processes and improving clinical outcomes. Compared to traditional laboratory procedures, this method provides shorter production times, and enhanced patient satisfaction. This presentation will evaluate the clinical applications of 3D- printed Nasoalveolar molding appliances, their contributions to treatment, and the future potential of this technology, considering current literature and clinical findings.

Abstract:

Introduction: Cleft lip and palate are among the most common birth defects. This condition can lead to various issues in individuals born with a cleft, including problems with physical appearance, feeding, orthodontics, hearing, and speech. Approximately 20%-30% of individuals who undergo palate surgery may experience velopharyngeal dysfunction (VPD). VPD occurs due to the malfunctioning of the velopharyngeal mechanism, causing the air pressure that should enter the oral cavity to escape into the nasal cavity, resulting in nasal speech. When examining the etiology of VPD, it has been referred to by various terms such as velopharyngeal insufficiency, velopharyngeal incompetency, and velopharyngeal mislearning. As a consequence of obligatory and compensatory articulation errors due to VPD, speech production is affected in various ways. Surgical and/or orthodontic interventions or speech therapy are effective methods to address these issues.

Method: Based on this information, two adult cases diagnosed with VPD who applied to our unit will be presented as examples. These cases sought speech therapy following surgical interventionFor this purpose, the cases were examined through transoral examination, perceptual assessment, and nasoendoscopy, and articulation tests were applied to evaluate speech production errors in detail. Each case received regular speech therapy once a week.

Results: In cases that sought therapy after surgical intervention, the therapy process ended with the generalization of accurate and intelligible speech production in spontaneous speech, with follow-up sessions continuing.

Conclusion: The correction of VPD can assist in improving compensatory articulation disorders due to participants achieving a more normal anatomy for velopharyngeal closure. These findings suggest that correcting VPD may reduce the amount of speech therapy required to treat compensatory articulation disorders. Looking at the literature, which generally focuses on younger age groups, the results of VPD surgery and subsequent speech therapy applied to older cases in our clinic show that older individuals should not be rejected for VPD surgery based on the assumption that they would not benefit from it due to their age.

Alveolar bone grafting in mixed dentition combined with orthodontic treatment is the gold standard for alveolar cleft reconstruction. The iliac corticocancellous bone is the widely accepted donor site. The main disadvantages are the unpredictability of the graft resorption rate, reoperations due to graft loss, and medial resorption of the graft causing notching in the cleft area.

To reconstruct the alveolar arch, rigid internal fixation with microplates and screws was performed using a corticocancellous bone graft harvested from the iliac bone. Bone graft success was evaluated at six to nine months postoperatively using the Enemark grading system and orthopantomography. All grafts were considered viable.

The surgical method is based on the idea of repairing like-for-like, one of the basic principles of plastic surgery. The primary goal was to ensure the cortical continuity of the maxillary alveolus. The graft revascularization was maximized by securing the bone graft from mobilization with rigid internal fixation and minimizing trauma to the recipient area. With this technique, it may be possible to prevent notching in the cleft area, maintain vertical height, and provide optimal conditions for tooth eruption and subsequent orthodontic treatment.

Pierre Robin Sequence (PRS) is a clinical picture that can cause severe respiratory and feeding problems in the neonatal period and may require surgical and non-surgical treatments in the early period.
In this presentation, clinical experiences regarding the application of the Tübingen palatal plate, which is one of the non-surgical approaches in infants with PRS and was first described at the University of Tübingen in Germany, conventional and digital measurement methods used in plate production, design of the velar extension, radiological follow-up of the plate position and family feedback will be shared.

It is one of the most common congenital anomalies of the head and neck region known since ancient times. Cleft lip and palate show their effects in the 7th-12th weeks of pregnancy. These anomalies occur under the influence of environmental and genetic factors (Gosa et al., 2017; Öztürk, 2017). Having a baby with cleft lip and palate causes significant problems in the lives of families (Martin & Greatrex-White, 2014; Gottschlich et al., 2018). It can lead to various consequences such as sucking and/or speech impairment, deafness, malocclusion, large facial deformity and severe psychological problems, all of which cause great stress on the family (Kaul, et al., 2017). In addition, cleft lip and palate can lead to malnutrition as it negatively affects feeding in the newborn (Kaul, et al., 2017). In order to meet all functional, aesthetic, social and psychological needs, these babies should receive professional nutritional help as soon as possible before surgical treatment. These babies who do not have swallowing problems have inadequate sucking functions because they cannot create pressure in the mouth due to anatomical defects (Reid et al., 2007). Therefore, the most important problem in babies with cleft lip and palate is feeding (Redford-Badwal et al., 2003). Nutritional deficiency prevents the baby from reaching the desired weight required for surgical repair (Duarte et al., 2016; Baylis et al., 2018) (Ize-Iyamu and Saheeb, 2011; Duarte et al., 2016; Goyal et al., 2012). This may lead to failure to maintain the normal growth and development of the infant (Baylis et al., 2018; Duarte et al., 2016).

It is necessary to cooperate with families with a holistic nursing approach to these infants in whom nutritional problems are a priority. Adequate nutrition and supporting the growth and development of infants is very important. This is mandatory in terms of providing the necessary support for the care of families and the baby (Burca et al., 2016). Although breastfeeding is the best method for feeding every healthy newborn, unfortunately, babies with cleft lip and palate cannot be breastfed (McKinney et al., 2016). In this case, expressed breast milk or formula foods can be given to the baby with the help of an appropriate method (Anastassov and Joos, 2001). It is also very important for mother-baby bonding that these babies who cannot be breastfed by their mothers receive nutrition education and counseling.

Some strategies and techniques can be used to ensure the nutritional success of nutrition education and counseling (Dailey, 2003; Peterson-Falzon et al., 2016; Masarei et al., 2007). Unfortunately, in studies conducted with nutrition methods in the literature, it was found that any of these methods alone is not sufficient (Bessell et al., 2011; Kartal Erdost & Gözen, 2021). In this case, some additional strategies and techniques can be applied to facilitate feeding and increase feeding success (Masarei et al., 2007; Dailey, 2013; Peterson-Falzone et al., 2016; Green & Resnick, 2021; Sırıken et al., 2021). Techniques such as placing the baby in a semi-sitting 45-60° upright position with pillow support for the trunk and head (Thomas, 2007; Sai Sankar et al., 2012), supporting the chin and cheek with the hand, lying down or side lying position can be applied (Katge et al, 2014; Burca et al., 2016; Eltayeb et al., 2022). To prevent excessive air intake and fatigue of the baby, methods such as frequent burping and limiting the feeding time to 20-30 minutes will be useful (Dailey, 2003; Peterson-Falzone et al., 2016; Turner et al., 2001).

Lütfi ^Eroğlu1, Engin ^Selamioğlu2, Ümit ^Eyüpoğlu3, Mehmet Berke ^Göztepe3, Yağız Berk ^Eroğlu4

^1PrivatePractice, Istanbul

²Haliç University, Faculty of Medicine, Department of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery, İstanbul

³ Ondokuz Mayıs Üniversitesi, Faculty of Medicine, Department of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery, Samsun

⁴ Cumhuriyet Üniversitesi, Faculty of Medicine, Department of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery, Sivas

Various orthopedic methods have been used for many years to reduce the deformity caused by the cleft following birth in individuals with cleft lip and palate. The first modern applications started with Dr. Mc Neil, passive plates (Hotz), pin retention appliances and later the Nasoalveolar Molding approach, in which the nasal region was also shaped, and their modifications were introduced. Since the type and severity of cleft lip and palate can vary greatly in this population, the necessity for orthopedic molding is greater as cases progress from mild to severe. However, in severe cases, orthopedic molding becomes more difficult. Some changes may be required during the appropriate preparation and use of the appliance, especially presence of excessively protruded, rotated premaxilla or collapsed lateral segments. Therefore, orthopedic treatment applications in different cases, the expected benefits of this treatment and orthopedic treatment limits, and the limitations of nasoalveolar molding will be presented. In addition, the effects on midface growth in the long term and the problems that may be encountered during this treatment will also be discussed.

Objective: Evaluating the patient as a team (Plastic surgery – Orthodontics-ENT) from the first visit to the final operation by determining the treatment plan in the complicated adult cleft lip and palate cases, and getting the best result.

Case: Existing deformities are exacerbated as the patient grows due to treated inadequately, inaccurately or healed with complications and lost to follow-up after primary cleft lip palate repair. Large fistulas cause speech impairment and lack of hygiene, while irregularities on the alveolus cause tooth loss. A deformity triggers the other and makes the treatment inconvenient. When the patient comes up in adulthood, correction of existing deformities may be possible with several operations. In our ‘cleft councils’ that we regularly perform monthly, we composed a treatment plan in challenging situations (which include wide palate fistulas, alveolar arch irregularities, intractable dentition, wide alveolar clefts, speech disorders, class III closure disorders accompanied by severe maxillary hypoplasia) to determine which time intervals the patient will have operations. With the help of treatment plan, patients and relatives are informed about the treatment period and the deformity is improved by the time without any interruption in treatment. The treatment of the patient becomes easier and the improvement of the self esteem has a positive effect on social life. By knowing which operation will be the next operation ensures that the patient will be able to be prepared correctly by the team without losing time. It is easy to have a certain treatment plan in the clinics where the assistant training and circulation is fast.

Conclusion: The treatment adaptation of the patients is improved and the team is able to understand easily the next step by the help of the determined treatment plan.

Key words: Alveolar cleft, cleft lip palate, large palatal fistula, maxillary hypoplasia

ABSTRACT

Introduction: Maxillary hypoplasia is a frequent problem in cleft and craniofacial patients. The literature has shown that early treatment rapidly recurs, nevertheless, early maxillary protraction may still be taken into consideration, if specific functional problems exist. On the other hand, long-term results of the application of maxillary protraction technique applied closer to the peak of growth, have been shown to be stable. Therefore, a later approach might be considered if the objective is purely occlusal/esthetic.

Matherials and Methods: We subdivided this study in three groups.

1. 1) Early treatment group: 30 Unilateral Cleft Lip and Palate (UCLP) and Bilateral Cleft Lip and Palate (BCLP) patients were treated early with expansion and face mask with functional indications: middle ear infection, otitis media (OM), with subsequent hearing impairment. The objective of early treatment thus, was purely functional.
2. 2) Late adolescence treatment group (follow up study): A different group of older patients was treated at a later stage with an aesthetic-occlusal aim. Fourty-two UCLP patients were consecutively treated with a modified Alt-RAMEC (Alternate Rapid Maxillary Expansion and Constriction) technique (MART)
3. 2) Late adolescence extremely severe hypoplasia treatment group: A small group of extremely severe patients was treated at a later stage with MART supported by an initial traction with an extraoral fixed distraction device (RED) to accelerate the sutural distraction process

Conclusion: Our results suggest that, even though skeletal relapse is expected after early correction of maxillary hypoplasia, there might be an indication in patients with functional problems, such as hearing or breathing disorders, to avoid more complex treatments. On the other hand, to correct the occlusal esthetic problem related to maxillary hypoplasia, it is advisable to wait till after growth peak and apply MART, with a double hinged expander, in order to obtain more stable long-term results. This technique seems to significantly reduce, especially in female patients, the need for final orthognatic surgery. In extremely severe patients, usually selected for surgery the addition of a short period of external rigid protraction (RED), may allow non-surgical sutural distraction, reducing burden of care even in extremely severe patients.