Davetli Konuşmacılar

Bu sunum, cerrahi tedavinin etkinliğini (ES) ve takip kalitesini (QF) değerlendirerek, farklı yaş gruplarında gerçekleştirilen ameliyatların sayısını ve genel değerlendirmeleri yetişkinliğe kadar takip etmektedir.

EMRFA sistemimizde hastalar, yarık şiddetine dayalı bir puanlama sistemi ve cerrahi sonrası oluşan defektlere göre sonuç puanlama sistemi ile sınıflandırılmaktadır. Dudak-burun bölgesi, damaktan ayrı olarak analiz edilmektedir. ES, ortalama ameliyat sayısını aşan durumlarda “düşük” olarak, daha az ameliyatla mükemmel veya iyi sonuçlar elde edildiğinde ise “yüksek” olarak sınıflandırılmaktadır.

EMRFA sistemimizde kayıtlı 1.600 hastanın 1.320’sinde yarık dudak ve damak bulunmaktadır. Bunlar arasında 18-30 yaş aralığında 214 hasta yer almaktadır. Protokolümüze göre dudak-burun cerrahisinde etkinliği iyi kabul edilen ameliyat sayıları şu şekildedir: hafif vakalar için 2, orta şiddetli vakalar için 3, ağır vakalar için 4 ve çok ağır vakalar için 5 ameliyat. Damak cerrahisi için, ortalama 2 ameliyat iyi ES olarak değerlendirilmektedir.

Takip kalitesi (QF), hastanın en az 3 veya daha fazla genel değerlendirme (GA) alması ve bunların en az 2’sinin tüm uzmanlık alanlarında tamamlanması durumunda “mükemmel” olarak sınıflandırılmaktadır. En az 2 GA almış ve bunlardan en az biri her uzmanlık alanında tamamlanmışsa “çok iyi”, 2 veya daha fazla GA almış ancak eksikse “iyi”, yalnızca 1 veya daha az GA almışsa “zayıf” takip olarak değerlendirilmektedir.

Bu iki parametre için normların, daha ayrıntılı analizlerden sonra iyileştirilmesi gerekmektedir. Ayrıca, bu yaklaşımın ortodonti, konuşma terapisi ve KBB gibi diğer uzmanlık alanlarına da uygulanması düşünülmektedir.

Üç Boyutlu Yazıcı teknolojisi, tıp ve diş hekimliği alanlarında devrim niteliğinde yenilikler sunmaktadır. Dudak damak yarıklı yenidoğanların cerrahi müdahale öncesi tedavisinde önemli bir aşama olan Nazoalveolar Şekillendirme uygulamaları, bu teknolojiden önemli ölçüde fayda sağlamaktadır. Üç Boyutlu Yazıcılarla üretilen Nazoalveolar Şekillendirme apareyleri, hastaya özel tasarımlar ve yüksek hassasiyetle üretim imkânı sunarak tedavi süreçlerini hızlandırmakta, klinik sonuçları iyileştirmektedir. Geleneksel laboratuvar süreçlerine kıyasla bu yöntem, daha kısa üretim süreleri ve artan hasta memnuniyeti sağlamaktadır. Bu sunumda, 3 Boyutlu Yazıcılarla üretilen Nazoalveolar Şekillendirme apareylerinin klinik uygulamaları, tedaviye sağladığı katkılar ve bu teknolojinin gelecekteki potansiyeli güncel literatür ve klinik bulgularla değerlendirilecektir.

Özet:

Giriş: Dudak damak yarığı en sık görülen doğum defektleri arasındadır. Bu durum yarıkla dünyaya gelen bireyde fiziksel görünüm, beslenme, ortodonti, işitme ve konuşmada bazı problemlere sebep olabilir. Damak ameliyatı sonrasında bireylerin yaklaşık %20-%30’unda velofarengeal disfonksiyon (VFD) görülebilir. Velofarengeal mekanizmanın doğru çalışamamasından kaynaklı ağız içerisine gelmesi gereken hava basıncı nazal kaviteye kaçarak burundan çıkar ve nazal bir konuşmaya neden olur. VFD’nin etiyolojisine bakıldığında, velofarengeal yetmezlik, velofarengeal yetersizlik, velofarengeal yanlış öğrenme gibi çeşitli terimlerle adlandırılmıştır. VFD sebebi ile zorunlu ve telafi edici artikülasyon hataları sonucunda konuşma üretimi çeşitli yollarla etkilenir. Bu etkilenimlerin düzeltilmesi için cerrahi ve/veya ortodontik müdahaleler veya konuşma terapisi etkili yollardandır.

Method: Bu bilgiler doğrultusunda, ünitemize başvuran VFD tanılı yetişkin vakalardan 2 tanesi örnek olarak sunulacaktır. Bu vakalar cerrahi müdahale sonrasında konuşma terapisi için başvurmuştur. Buna yönelik olarak vakalar, transoral muayene, algısal değerlendirme ve nasoendoskopi ile muayene edilmiş ve konuşma üretimindeki hataları detaylı değerlendirmek için vakalara artikülasyon testi uygulanmıştır. Her bir vaka ile haftada bir kez düzenli olarak konuşma terapisi uygulanmıştır.

Sonuç: Cerrahi müdahale sonrasında başvuran vakalarda, terapi süreçleri sonucunda doğru ve anlaşılır konuşma üretimlerini spontan konuşmasına genellemesi ile terapi süreci sonlandırılmış ve kontroller şeklinde görüşmelere devam edilmiştir.

Sonuçlar: VFD’nin düzeltilmesi, katılımcıların velofaringeal kapanışa ulaşmak için daha normal anatomiye sahip olması nedeniyle telafi edici artikülasyon bozukluğunun düzeltilmesine yardımcı olabilir. Bu bulgular, VFD’nin düzeltilmesinin telafi edici artikülasyon bozukluğunu tedavi etmek için gereken konuşma terapisi miktarını azaltabileceğini göstermektedir. Literatürde genelde daha küçük yaş grubu ile gerçekleştirilen uygulamalara bakıldığında kliniğimizde daha büyük vakalara uygulanan VFD cerrahisi ve sonrasındaki konuşma terapileri uygulamaları sonucunda görülüyor ki, yaşı büyük bireyler yaşları nedeniyle VFD cerrahisinden fayda görmeyecekleri varsayımıyla reddedilmemelidir.

Karma dişlenme döneminde ortodontik tedavi ile birlikte uygulanan alveolar kemik grefti, alveolar yarık rekonstrüksiyonu için altın standarttır. İliak kortikokansellöz kemik yaygın olarak kabul edilen donör bölgedir. Başlıca dezavantajları greft rezorpsiyon oranının öngörülemezliği, greft kaybına bağlı reoperasyonlar ve greftin medial rezorpsiyonunun yarık bölgesinde çentiklenmeye neden olmasıdır.

Alveolar arkı yeniden yapılandırmak için iliak kemikten alınan kortikokansellöz kemik grefti kullanılarak mikroplaklar ve vidalarla rijit internal fiksasyon uygulandı. Kemik grefti başarısı ameliyat sonrası altı ila dokuzuncu aylarda Enemark derecelendirme sistemi ve ortopantomografi kullanılarak değerlendirildi. Tüm greftlerin viabilitesi olumlu olarak değerlendirildi.

Cerrahi yöntem, plastik cerrahinin temel prensiplerinden biri olan benzerin benzeri ile onarılması fikrine dayanmaktadır. Birincil amaç maksiller alveolün kortikal devamlılığını sağlamaktı. Greft revaskülarizasyonu, kemik greftinin rijit internal fiksasyonu ile hareketlenmesinin engellenmesi ve alıcı bölgedeki travmanın en aza indirilmesiyle en üst düzeye çıkarıldı. Bu teknikle, yarık bölgesinde çentiklenmeyi önlemek, dikey yüksekliği korumak ve diş sürmesi ve sonraki ortodontik tedavi için en uygun koşulları sağlamak mümkün olabilir.

Pierre Robin Sekansı (PRS) yenidoğan döneminde ciddi düzeyde solunum ve beslenme problemlerine yol açabilen, erken dönemde cerrahi ve cerrahi dışı tedaviler gerektirebilen bir klinik tablodur.
Bu sunumda, PRS’li bebeklerde cerrahi dışı yaklaşımlardan biri olan ve ilk kez Almanya’nın Tübingen Üniversitesi’nde tanımlanan Tübingen palatal plağının uygulamalarına ilişkin klinik deneyimler, plak üretiminde kullanılan konvansiyonel ve dijital ölçü yöntemleri, velar uzantının  tasarımı, plak konumunun radyolojik takibi ve aile geri bildirimleri paylaşılacaktır.

Eski çağlardan beri bilinen ve baş boyun bölgesinin en yaygın görülen konjenital anomalilerden biridir. Dudak damak yarıkları gebeliğin 7-12. haftalarında etkilerini göstermektedir. Bu anomaliler, çevresel ve genetik faktörlerin etkisiyle meydana gelmektedir (Gosa ve ark., 2017; Öztürk, 2017). Dudak damak yarıklı bebek sahibi olmak ailelerin yaşamında önemli sorunlara neden olmaktadır (Martin & Greatrex-White, 2014; Gottschlich ve ark., 2018). Emme ve/veya konuşma bozukluğu, sağırlık, maloklüzyon, büyük yüz deformitesi ve ciddi psikolojik sorunlar gibi çeşitli sonuçlara yol açabilir ve tüm bunlar aile üzerinde büyük stres yaratır (Kaul, ve ark. 2017). Ayrıca dudak damak yarığı yenidoğanda beslenmeyi de olumsuz etkilediği için beslenme yetersizliğine yol açabilir (Kaul, ve ark., 2017).  Fonksiyonel, estetik, sosyal ve psikolojik ihtiyaçların tümünün karşılanması için cerrahi tedavi öncesi bu bebeklerin en kısa zamanda profesyonel beslenme yardımı alması gerekmektedir. Yutma sorunu olmayan bu bebeklerin anatomik bozukluk nedeniyle ağız içindeki basıncı oluşturamadıkları için emme fonksiyonları yetersizdir (Reid ve ark., 2007). Dolayısıyla dudak damak yarıklı bebeklerin sorunları içinde en önemlisi beslenmedir (Redford-Badwal et al., 2003). Beslenme yetersizliği bebeğin cerrahi onarım için gerekli olan ve istenen ağırlığa ulaşmasına engel olmaktadır (Duarte ve ark., 2016; Baylis ve ark., 2018).  (Ize-Iyamu ve Saheeb, 2011;  Duarte ve ark., 2016; Goyal ve ark., 2012). Bu durum, bebeğin normal büyüme gelişmesinin sürdürülememesine neden olabilir (Baylis ve ark., 2018; Duarte ve ark., 2016).

Beslenme sorunlarının öncelikli olduğu bu bebeklere bütüncül hemşirelik yaklaşımı ile ailelerle iş birliği yapmak gerekir. Bebeklerin yeterli beslenmesi ve büyüme gelişmelerinin desteklenmesi çok önemlidir. Ailelerin ve bebeğin bakımı için gerekli desteğin sağlanması açısından bu zorunludur (Burca ve ark., 2016). Sağlıklı her yenidoğanın beslenmesi için en iyi yöntem annenin emzirmesi olduğu halde maalesef dudak damak yarıklı bebekler emzirilememektedir (McKinney ve ark., 2016). Bu durumda sağılan anne sütü veya formül mamalar uygun bir yöntem yardımı ile bebeğe verilebilirler (Anastassov ve Joos, 2001). Annesi tarafından emzirilemeyen bu bebeklerin beslenme eğitimi ve danışmanlığı alması anne – bebek bağlanması için de çok önemlidir.

Beslenme eğitimi ve danışmanlığının beslenme başarısını sağlamak için bazı strateji ve teknikler kullanılabilir (Dailey, 2003; Peterson-Falzoneve ark., 2016; Masarei ve ark., 2007). Literatürde beslenme yöntemleri ile yapılan çalışmalarda ne yazık ki bu yöntemlerden herhangi birinin tek başına yeterli olmadığı saptanmıştır (Bessell ve ark., 2011; Kartal Erdost & Gözen, 2021). Bu durumda beslenmeyi kolaylaştırmak ve beslenme başarısını artırmak için bazı ilave strateji ve teknikler uygulanabilir (Masarei ve ark., 2007; Dailey, 2013; Peterson-Falzone ve ark., 2016; Green & Resnick, 2021; Sırıken ve ark., 2021). Bunlar, gövde ve başa yastık desteği ile bebeği yarı oturur 45-60° dik pozisyona getirmek (Thomas, 2007; Sai Sankar ve ark., 2012), elle çenenin ve yanağın desteklenmesi, uzanma veya yan yatma pozisyonu gibi teknikler uygulanabilir (Katge ve ark, 2014; Burca ve ark., 2016; Eltayeb ve ark., 2022). Aşırı hava alımını ve bebeğin yorgunluğunu önlemek için sık sık gazını çıkarmak, beslenme süresini 20-30 dakika ile sınırlamak gibi yöntemler yararlı olacaktır (Dailey, 2003; Peterson-Falzone ve ark., 2016; Turner ve ark., 2001).

Lütfi Eroğlu¹, Engin Selamioğlu², Ümit Eyüpoğlu³, Mehmet Berke Göztepe^3, Yağız Berk Eroğlu⁴

¹Özel Muayenehane, İstanbul

²Haliç Üniversitesi, Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi AD, İstanbul

³ Ondokuz Mayıs Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi AD, Samsun

⁴ Cumhuriyet Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi AD, Sivas

Dudak damak yarıklı bireylerde doğumu takiben yarığın sebep olduğu deformiteyi azaltabilmek için uzun yıllardır ortopedik amaçlı birçok yöntem kullanılmıştır. İlk modern uygulamalar Dr. Mc Neil ile başlamış, pasif plaklar (Hotz), pin retansiyonlu apareyler ve daha sonra nazal bölgenin de şekillendirildiği Nasoalveolar Molding yaklaşımı ve bunların modifikasyonları tanıtılmıştır. Dudak damak yarıklı bireylerde yarık tipi ve şiddeti çok farklılık gösterebildiği için bu skalada hafif vakalardan şiddetli vakalara doğru geldikçe ortopedik şekillendirme ihtiyacı daha çok gerekmektedir. Bununla birlikte şiddetli vakalarda da ortopedik olarak şekillendirme yapmak daha güç olmaktadır. Özellikle premaksillanın aşırı fırlak, rotasyonlu veya kollabe lateral segmentler varlığında aparey hazırlığı ve kullanılması sırasında bazı modifikasyonlar gerekebilmektedir. Bu nedenle farklı vakalarda ortopedik tedavi yaklaşımları, bu tedaviden beklenen faydalar ve ortopedik tedavi sınırları, nasoalveolar molding tedavisinin sınırlılıkları sunulacaktır. Bunun haricinde uzun dönemde orta yüz büyümesine olan etkileri ve bu tedavi sırasında karşılaşılabilecek problemlere de değinilecektir.

Amaç: Erişkin dudak damak yarıklı komplike vakalarda tedavi planı belirleyerek ilk başvurudan nihai ameliyatına kadar hastayı ekip olarak (Plastik cerrahi- Ortodonti- KBB) değerlendirmek ve en iyi sonucu almak.

Olgu: Yetersiz, yanlış ya da komplikasyonlarla iyileşen bazı olgular ile primer dudak damak yarığı ameliyatından sonra hastanın tedaviden kopması nedeniyle ile mevcut deformiteler hasta büyüdükçe şiddetlenmektedir. Geniş fistüller konuşma bozukluğu ve hijyen eksikliğine sebep olurken diğer yandan alveol arkında düzensizliklere, diş kaybına neden olmaktadır. Bir deformite diğerini tetikleyerek tedaviyi içinden çıkılmaz bir hale sokmaktadır. Hasta erişkin dönemde karşımıza çıktığında ise düzeltilmesi gereken birden fazla deformite birden fazla ameliyat ile mümkün alabilmektedir. Her ay düzenli olarak yaptığımız ‘kleft konseylerinde’ karşımıza çıkan zorlu vakalarda (ki bunlar geniş damak fistülleri, alveol arkı düzensizlikleri, çapraşık dişlenme, geniş alveol yarıkları, konuşma bozuklukları, ağır maksiller hipoplazinin eşlik ettiği sınıf III kapanış bozuklukları içermektedir) bir tedavi planı oluşturarak hangi hastanın hangi zaman aralıklarında ameliyatlarını olacağı Belirlenmektedir. Bu algotima sayesinde hem hasta ve yakınları uzun bir süreci kapsayacak tedaviden haberdar olmakta ve tedavide aksama olmaksızın deformitede düzelme sağlanmaktadır. Hastanın tedaviye uyumu kolaylaşmakta ve kendisindeki iyileşmenin sosyal hayatında olumlu etkisi görülmektedir. Ekibin ise hangi ameliyattan sonra hangisinin yapılacağının bilinmesi hastayı zaman kaybetmeden doğru şekilde bir sonraki ameliyata hazırlanabilmesini sağlamaktadır. Asistan eğitimi yapan ve sirkülasyonu hızlı olan kliniklerde belirli bir tedavi planının olması kolaylık saplamaktadır.

Sonuç: Belirlenen tedavi planı üzerinden yola çıkılarak hastaların tedaviye uyumu arttırılmış, ekibin bir sonraki aşamayı anlamasını kolaylaştırılmıştır.

Anahtar kelimeler: Alveolar yarık, yarık dudak damak, geniş damak fistülü, maksiller hipoplazi

ÖZET

Giriş: Maksiller hipoplazi, yarık ve kraniyofasiyal hastalarda sık görülen bir sorundur. Literatür, erken tedavinin hızla tekrarladığını göstermiştir. Ancak, belirli fonksiyonel problemler mevcutsa, erken maksiller protraksiyon yine de düşünülebilir. Öte yandan, büyüme zirvesine daha yakın uygulanan maksiller protraksiyon tekniğinin uzun vadeli sonuçlarının stabil olduğu gösterilmiştir. Bu nedenle, amaç yalnızca oklüzal/estetik düzeltme ise, geç bir yaklaşım tercih edilebilir.

Gereç ve Yöntemler: Bu çalışmayı üç gruba ayırdık:

1. Erken tedavi grubu: Tek taraflı yarık dudak ve damak (UCLP) ve çift taraflı yarık dudak ve damak (BCLP) olan 30 hasta, genişletme ve yüz maskesi ile erken dönemde tedavi edildi. Tedavi endikasyonları; orta kulak enfeksiyonu, otitis media (OM) ve buna bağlı işitme kaybıydı. Bu nedenle, erken tedavinin amacı tamamen fonksiyoneldi.
2. Geç ergenlik tedavi grubu (takip çalışması): Daha ileri yaşlardaki farklı bir hasta grubu, estetik-oklüzal hedefler doğrultusunda tedavi edildi. 42 UCLP hastası, değiştirilmiş Alt-RAMEC (Alternatif Hızlı Maksiller Genişletme ve Daraltma) tekniği (MART) ile sırasıyla tedavi edildi.
3. Geç ergenlik aşırı şiddetli hipoplazi tedavi grubu: Son derece şiddetli hipoplazisi olan küçük bir hasta grubu, MART ile tedavi edildi ve başlangıçta ekstraoral sabit distraksiyon cihazı (RED) ile desteklenen bir traksiyon uygulandı. Bu yöntem, sütüral distraksiyon sürecini hızlandırmak için kullanıldı.

Sonuç: Bulgularımız, maksiller hipoplazinin erken düzeltilmesinden sonra iskeletsel relaps beklenmesine rağmen, işitme veya solunum bozukluğu gibi fonksiyonel problemleri olan hastalarda daha karmaşık tedavilerden kaçınmak için erken müdahalenin bir endikasyon olabileceğini göstermektedir. Öte yandan, maksiller hipoplaziye bağlı oklüzal ve estetik problemleri düzeltmek için büyüme zirvesinden sonra MART uygulanmasının, çift menteşeli genişletici ile birlikte kullanıldığında, daha stabil uzun vadeli sonuçlar sağladığı görülmektedir. Bu tekniğin özellikle kadın hastalarda nihai ortognatik cerrahi ihtiyacını önemli ölçüde azalttığı gözlemlenmiştir. Genellikle cerrahi için seçilen aşırı şiddetli hastalarda, kısa bir süre uygulanan dış rijit protraksiyon (RED), cerrahi olmayan sütüral distraksiyona olanak tanıyabilir ve bu hasta grubundaki tedavi yükünü azaltabilir.